Todos hemos oído hablar del esguince de tobillo (o directamente lo hemos sufrido en nuestras carnes), sin embargo casi nadie sabe exactamente en qué consiste y, sobre todo, cómo tratarlo de forma adecuada, especialmente en el caso de los niños, que como pensamos que son de goma, prácticamente «se curan solos».

¿Entonces, qué es el esguince de tobillo?

Se entiende por esguince la distensión o rotura total o parcial de un ligamento que se produce como consecuencia de la tracción o excesivo estiramiento del mismo, acompañada de hematoma, inflamación y dolor.

Esguince de tobillo

El esguince de tobillo se produce porque la articulación se desplaza más allá de lo que es normal en ella, dañando al ligamento que regulaba ese movimiento. Dependiendo de dicho desplazamiento, se verá afectado un ligamento u otro, produciéndose la rotura o desgarro del mismo. Lo más frecuente que se vean afectados los ligamentos laterales externos.

Este desgarro parcial (o rotura) provoca que en la zona afectada se aprecie una especie de “huevo” de color rojo/morado debido al derrame/hemorragia provocada por la lesión. El dolor es intenso, especialmente al principio de la lesión y, rápidamente, el pie pierde su movilidad debido al incremento de líquido en el tobillo. Es muy típica la imagen del niño que cojea o, literalmente, no puede andar después de hacerse un esguince.

Los síntomas que surgen al hacernos un esguince de tobillo se pueden resumir de la siguiente forma:

  • Inflamación: Tumor-Calor-Rubor-Dolor= Perdida de función
  • Edema y hemorragia: No confundir con inflamación, ya que la inflamación es útil y necesaria y el edema y la hemorragia no.
  • Limitación articular.
  • Alteraciones propioceptivas, relacionadas con el control postural y el equilibrio.
  • En ocasiones podemos observar derrame sinovial en la articulación.

Anatomía del tobillo – así entenderemos cómo le afecta la lesión.

A continuación explicaremos brevemente la anatomía del tobillo, de forma qué podamos entender qué partes del cuerpo son las afectadas por el esguince de tobillo.

La región anatómica del tobillo está formada por dos articulaciones, la articulación tibioperoneoastragalina (compuesta por el extremo distal de la tibia, el peroné y el astrágalo) y la subastragalina (tróclea del astrágalo y calcáneo)

La articulación tibioperonea-tarsiana sólo permite movimientos de flexo-extensión con una amplitud de hasta 15º de flexión dorsal, y de 55º de flexión plantar, mientras que la articulación subastragalina sólo permite movimientos de supinación (hasta 30º) y de pronación (hasta 10-20º).

La Articulación Subatarasgalina, se encarga de movimientos de adaptación del pie a la superficial, inversión, eversión, prono y supinación, a través del eje de Henke. Articulación propioceptiva más importante del tobillo, porque es la que nos permite adaptar el pie a un movimiento tridimensional.

En cuanto a las formaciones óseas que componen el tobillo lo vamos a dividir en tres caras:

Formaciones óseas del tobillo

• CARA INTERNA (AZUL) = Astrágalo – esfafoides -1ºcuneiforme -1º metatarsiano.
• CARA MEDIA (VERDE) = 2º-3º cuñas – 2º/3º metatarsianos.
• CARA EXTERNA (ROJO) = Calcáneo – cuboides – 4º/5º metatarsianos.

Los ligamentos que consideramos más transcendentes en la articulación a la hora de sufrir una lesión son:

  1. Ligamento lateral interno o deltoideo (LLI): Su mecanismo lesional es a través de un movimiento forzado de eversión, la lesión de este ligamento se puede ver asociadas a fractura del maléolo peroneo y lesión de la sindesmosis, ya que esta se daña con el mismo mecanismo, un ejemplo son en jugadores de baloncesto cuando realizan un cambio de dirección, e incluso de estructuras óseas vecinas como la cúpula y la apófisis lateral del astrágalo, o una fractura de Maissonneuve es localizada en el tercio proximal del peroné asociado a una disrupción de la sindesmosis tibiofibular distal y de la membrana interósea, se lesiona en menos del 20% de las ocasiones.
  2. Ligamento lateral externo (LLE): Lo podemos dividir en tres haces peroneo-astragalino anterior, peroneo-calcáneo y el peroneo-astragalino-posterior. Estos tres fascículos conforman el ligamento lateral externo del tobillo, que es el que más frecuentemente y su mecanismo lesional es a través de una inversión forzada del mismo.
  3. Ligamento interoseo subatragalino, formado por dos fascículos anterior y posterior. Es el llamado ligamento cruzado anterior del tobillo, muy importante a nivel propioceptivo.
  4. Ligamento calcáneo – escafoides, muy importante para la estabilidad del tobillo. En los pacientes con pies planos, este ligamento esta elongado y puede tener dolor, en cambio cuando tienen pies cavos tiende a fibrosarse por acortamiento.

También hay que tener en cuenta el ligamento tibioperoneal anterior, ligamento tibioperoneal posterior, el ligamento tibioperoneal interóseo.

Es importante también conocer la biomecánica del peroné para saber si hay un bloqueo o un mal funcionamiento tras un esguince de tobillo:

  • A la flexión dorsal del tobillo se produce: Ascenso y separación del maléolo externo acompañado de una rotación interna y posteriorización del mismo.

Flexión dorsal del tobillo

  • A la flexión plantar del tobillo se produce: Descenso y aproximación del maléolo externo acompañado de una rotación externa y anteriorización del mismo.

Flexión plantar del tobillo

Por ejemplo nos podemos encontrar que en un esguince externo de tobillo, producido a la flexión plantar-inversión forzada, la tracción del Ligamento Lateral Externo arrastra el maléolo externo en rotación externa y surgirá un deslizamiento anterior. Además existe una TORSIÓN HELICOIDAL del hueso peroné: la parte alta es traccionada hacia arriba, en rotación interna y posterioridad, mientras como hemos dicho anteriormente el maléolo es traccionado por abajo, en rotación externa y anterioridad.

Esto también producirá una restricción de la peroneotibial superior en posterioridad por el espasmo de los isquiotibiales (bíceps femoral), lo que provoca una hipotonía del peroneo largo.

Los síntomas que nos encontraríamos son los siguientes:

• Restricción de movilidad en flexión plantar.
• Dolor del haz medio del LLE.
• Edema perimaleolar externo.
• Maléolo externo más anterior.
• Restricción de traslación anteroposterior.
• Debilidad del peroneo largo.

En ocasiones se asocia con disfunciones anteriores del astrágalo e internas del calcáneo.

¿Cómo clasificamos una lesión de esguince de tobillo?

“Su hijo tiene un esguince de grado II” Casi ningún padre entiende estas palabras, pero si un padre entiende su significado puede ser de mucha utilidad para ayudar a la recuperación de su hijo.

Según la American College of Foot and Ankle Surgeons, la gravedad de las lesiones se clasifican en 3 grados:

GRADO I: Desgarro parcial de un ligamento. No hay inestabilidad articular, pero existe dolor, cuya intensidad puede ser muy variable según los casos. La impotencia funcional no existe o es mínima y existe poca tumefacción de la zona.

GRADO II: Desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada. Hay dolor a la palpación sobre las estructuras lesionadas. Existe tumefacción precoz por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. La impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva.

GRADO III: Rotura completa y pérdida de integridad de un ligamento. La tumefacción por el edema y el hematoma local es inmediata. La equimosis es también precoz. El dolor es intenso desde el principio, con percepción clara de la gravedad por parte del paciente. Existe impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo. En ocasiones a esta fase inicial de dolor agudo e intenso puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes.

Algunos autores hablan de un GRADO IV, basándose en la luxación de la articulación.

Factores de riesgo del esguince de tobillo

Como ya sabemos, hacer deporte es un factor de riesgo, pero ¿en igual en todos los deportes? Y por otro lado, ¿hay personas con más propensión que otras a tener esguinces?

Los esguinces son más frecuentes:

– En deportes en los que se realizan cambios de dirección y saltos.
– Personas con retropié varo.
– Pacientes con esguinces previos, no bien cicatrizados.
– Personas con la musculatura de los peroneos debilitada.

Niño que juega al fútbol con esguince de tobillo

Tratamiento del esguince de tobillo

En las fases agudas de un esguince de tobillo (2-3 primeros días), los objetivos principales serán:

– Disminuir el dolor y la tumefacción.
– Protección frente a nuevas lesiones.
– Mantener una capacidad apropiada de soporte del peso.

Por ello seguiremos esta forma de tratamiento:

1. Aplicar el “Método RICE”:

• Reposo
• Hielo
• Compresión
• Elevación

2. No dejar de mover ligeramente el tobillo, para facilitar la reabsorción del hematoma.

3. Utilización de baños de contraste: Empezando con agua caliente (38ºC-44ºC) de 4-6 minutos y acabando en frío (10ºC-20ºC) 1-2 minutos cuando la lesión sea aguda y este todavía con un temperatura muy alta.

4. Utilizar técnicas de drenaje linfático y venoso, para recuperar su funcionamiento.

5. Movilizaciones pasivas, sin dolor.

6. Inicio del trabajo propioceptivo, reproduciendo de forma artificial el mecanismo de la marcha, dando estímulos en este orden: Talón, 5º meta, 1ºmeta y dedo gordo.

En fases sub-agudas (3-5 días-en adelante) a los objetivos anteriores añadiremos:

– Ir incrementado el rango de movilidad articular.
– Al principio realizar ejercicios analíticos de fortalecimiento.
– Iniciar el entrenamiento propioceptivo en el medio acuático lo que nos va trasmitir confianza y va a devolver ese tobillo a la funcionalidad, reeducando el patrón de la marcha.
– Para posteriormente realizar un trabajo fuera del agua basado también en la reeducación propioceptiva, trabajando:

1. En los receptores de la piel, a través de tacto-presiones.
2. En los receptores articulares y musculares, a través de ligeros golpeos y estiramientos. Y sobre la musculatura de los tibiales y peroneos.
3. Una vez hecho lo anterior, podemos empezar a realizar el trabajo en carga, sin dolor y sobre superficies estables.
4. Posteriormente pasaremos al trabajo en carga sobre superficies inestables.

– Tras los 5 primeros días es muy importante volver a la actividad física, sin realizar numerosos cambios de dirección y saltos, pero ir aumentándolos progresivamente, porque de esta forma evitaremos perder, la estabilidad de tobillo, propiocepción y fuerza, con un vendaje funcional si es necesario, y de forma progresiva.

– Es importante la recuperación de la flexión dorsal, la necesitamos para el mecanismo de la marcha, salto, sentadilla, y tenerla limitada puede producir muchas adaptaciones y compensaciones. A la hora de tratarla debemos tener en cuenta que esta limitación, no solo puede ser por un problema articular como una compresión tibiotarsiana sino también por acortamiento del tríceps sural.

Se estima que el periodo de cicatrización del ligamento puede estar entre 15-25 días dependiendo de muchos factores; edad, gravedad, etc. Es muy importante respetarlo, seguir los pasos indicados por el terapeuta y evitar las escayolas, que solo retrasarían más la recuperación.

En caso de no hacerlo, nos podemos encontrar un tobillo o esguince crónico, por estas diferentes causas:

– Se convertirá en un tobillo inestable, por laxitud de los ligamentos, reduce la información propioceptiva y disminución de la fuerza.
– Se formará fibrosis: Cuando un tobillo ha estado un 15-20 días inmovilizado y no se reabsorbe bien el hematoma y no se ha activado bien la circulación, por lo que es muy importante recuperar rápido la movilidad con un buen vendaje compresivo para darle seguridad.
– Puede que sea por un bloqueo articular.
– Y en ocasiones muy esporádicas, en mujeres puede darse un dolor crónico en la cara externa por un reflejo visceral de un ovario, que no tenga un buen funcionamiento.

Tratamiento y prevención del esguince de tobillo

Los ejercicios mostrados a continuación se harán en progresión, y de menor a mayor dificultad, siempre empezando sobre superficies estables y posteriormente sobre superficies inestables:

1. Reeducación artificial de la marcha: Talón- 5º metatarsiano-1er metatarsiano-Dedo gordo. Tumbado y de pie.
2. Fortalecimiento analítico de tobillo con gomas.
3. Trabajo de flexión dorsal.
4. El paciente debe poner todo el peso apoyado sobre la parte externa del pie, que aprenda a controlarlo y reconozca la posición crítica.
5. Le pediremos que haga unos equilibrios sin solicitaciones y de carga completa a carga incompleta: Pata coja con carga completa en el lado lesionado.
6. A la pata coja el paciente debe recibir, estímulos directos, a través de empujes para desequilibrarle.
7. A la pata coja el paciente debe recibir estímulos indirectos, lanzándole objetos a él, y los debe coger y devolvérnoslo.
8. Demandaremos solicitaciones musculares y articulares, a la pata coja hace el gesto específico del deporte que realiza.
9. Haremos una progresión de brazo de palanca corto a largo, tirándole el balón cerca al lado del tobillo malo y luego lo iremos alejando.
10. Le solicitaremos que nos choque nuestra mano e iremos en una progresión de velocidad lenta a rápida, posteriormente lo haremos con ojos cerrados y por ultimo cambiándole las amplitudes y haciéndolas más grandes.
11. Reproducción controlada del mecanismo lesional. Pasillo y le empujo y se deja caer.
12. “Star excursion balance” o podemos hacer “Y balance”(enfocado más para deportistas).
13. Carrera en línea recta + parada en un tiempo a dos pies y posteriormente a la pata coja.
14. Desplazamiento lateral + parada en un tiempo a la pata coja.
15. Cambios de dirección + parada en un tiempo.
16. Trabajo de saltos, a la pata coja.
17. En fases muy avanzadas haremos trabajo pliométrico.

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